Ginekološki karcinomi nalaze se na jednom od prvih mesta po broju otkrivenih i broju umrlih žena. Ove bolesti čine 20,94% svih slučajeva malignih oboljenja žene.
Pojedinačno grlić, telo materice i ovarijum su na trećem, četvrtom i petom mestu u ukupnom broju novootkrivenih slučajeva malignih oboljenja. U odnosu na lokalizaciju, najčešće se javlja karcinom grlića materice (36,58%), zatim uterusa (30,05%) i ovarijuma (27,18%), dok su najređi karcinomi vulve i vagine (6,19%).
Ginekološki karcinomi – klasifikacija
Ginekološki karcinomi – klasifikacija
Radi jedinstvene klasifikacije ginekoloških karcinoma Internacionalna federacija ginekologa i akušera (FIGO) je ginekološke karcinome podelila na četiri stadijuma (I-IV). Pritom se stadijumi I i II smatraju za rane i sa dobrom prognozom za izlečenje, a stadijumi III-IV za kasne-sa lošijom prognozom za izlečenje.
Pored toga postoje različiti histopatološki tipovi karcinoma i oni su podeljeni u one sa dobrim, umerenim ili lošijim stepenom diferencijacije, sami tim prognozom za izlečenje. Zavisno od stadijuma karcinoma koji je dijagnostikovan lečenje je hiruško sa ili bez primena zračne i hemio-citostatske terapije.
U ranim stadijumima karcinoma (I-II) lečenje je hiruško-operacija, a koje može biti laparatomijsko-otvorena operacija, laparaskopsko-endoskopsko i vaginalnim putem što zavisi od tipa karcinoma, nakon čega eventualno sledi zračna i/ili hemio-citostatska terapija.
U slučajevima sa uznapredovanim stadijumima karcinomima (III-IV) lečenje je hiruško, često samo palijativno-delimično uklanjanje karcinoma i primena zračne i hemio-citostatske terapije, ali sa lošijom prognozom za izlečenje.
Ginekološki karcinomi vrste
- Karcinom vulve
- Karcinom vagine
- Karcinom grlića materice (karcinom cerviksa)
- Karcinom tela materice (karcinom endometrijuma)
- Karcinom jajnika
- Sarkom materice
Ginekološki karcinomi – Karcinom vulve
Karcinom vulve
Primarni karcinom vulve je redak i javlja se 1-2 na 100000 žena. Najčešće se javlja u kasnijem životnom dobu u 60-70. godina, tj. u postmenopauzi.
Veoma je maligan, jer daje rane metastaze, najpre u površnim i dubokim preponskim žlezdama, a kasnije i u drugim, prvenstveno ilijačnim limfnim žlezdama male karlice.
Ova vrsta karcinoma zahvata spoljašnje delove genitalija kod žena uključujući usmine, klitoris i Bartolinijeve žlezde.
Razlog nastanka nije poznat, a nasledni činioci nemaju značajnu ulogu. Nastanak karcinoma vulve se veže za zapaljenske procese na vagini i vulvi, infekcije HPV (humani papiloma virus) virusom, intraepitelnom neoplazijom, hipertrofičnim leukoplakijama i polnim bolestima. Bolest češće pogađa gojazne žene, dijabetičarke, osobe koje su ranije lečene od raka grlića materice.
Najčešći simptomi karcinoma vulve
Simptomi ovog kancera su svrab, rana, bol i krvarenje u predelu vulve. Promene koje se uočavaju na koži su najčešće crvene ili bele, mogu biti u ravni ili iznad ravni kože. Može doći do formiranja ispupčenja ili bradavica.
Oko 20% pacijentkinja nema nikakve simptome i tumor se otkriva pri rutinskim ginekološkim pregledima.
Dijagnostika karcinoma vulve
Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom – inspekcijom, kolposkopskim pregledom – vulvoskopijom; citološkim pregledom brisa odgovarajuće promene i biopsijom. Biopsija vulve je najmerodavnija za postavljanje dijagnoze i radi se u svim slučajevima pojave papilomatoznih izraštaja, parakeratoze i pigmentacije.
FIGO klasifikacija karcinoma vulve:
- Stadijum I: tumor na vulvi, promera najviše 2 cm nema metastaza
- Stadijum II: tumor je na vulvi, veći od 3 cm nema metastaza
- Stadijum III: tumor doseže do uretre, vagine i anusa, postoje metastaze u regionalnim limfnim žlezdama.
- Stadijum IV: tumor je prodro u bešiku, rektum ili vaginu, žlezde su pozitivne.
Lečenje karcinoma vulve
Mogućnosti lečenja zavise od stadijuma bolesti, celokupnog stanja i želje pacijentkinje. Obuhvata sledeće:
- Hirurgija – zavisno od stadijuma raka može biti potrebna jedna ili više operacija: uklanjanje raka i okolnog zdravog tkiva, uklanjanje dela vulve, opsežna operacija uklanjanja vulve i zahvaćenih organa sa zahvaćenim limfnim čvorovima. Kada su operacije obimne hirurg može da uradi rekonstrukciju organa koliko je moguće.
- Radioterapija – se koristi kako bi se smanjio rak i povećala uspešnost operacije. Zračenje se ponekad koristi u kombinaciji sa hemoterapijom koja može povećati osetljivost ćelija raka na zračenje.
- Hemoterapija – se obično koristi kod žena sa napredovalim stadijumom tumora, koji se proširio na druge delove tela. Primenjuje se u kombinaciji sa radioterapijom.
Tokom proteklih deset godina hirurške tehnike u terapiji invazivnog karcinoma vulve su pretrpele brojne modifikacije u cilju unapređenja kvaliteta života pacijentkinje.
Čak i pored adekvatnog lečenja karcinom vulve se može vratiti. Stoga se preporučuju ispitivanja dva do tri puta godišnje, prve dve godine nakon lečenja.
Ginekološki karcinomi – Karcinom vagine
Karcinom vagine
Karcinomi vagine mogu da nastanu kao primarni, ili sekundarni, kao metastaze sa drugih organa. Ovo je veoma važno, jer preko 80% karcinoma vagina nastaje upravo širenjem sa drugih organa i tkiva. Najčešće se tumor širi sa vulve, grlića i tela materice, jajnika, jajovoda, ali i debelog creva, dojke.
Karcinom vagine se vrlo lako može proširiti na okolne delove tela i metastazirati. Zbog toga je lečenje ove vrste karcinoma izuzetno komplikovano. Međutim, ukoliko se otkrije na vreme, karcinom vagine se može izlečiti i ima relativno nisku stopu rekurencije, to jest vraćanja.
Najčešći simptomi karcinoma vagine
Karcinom vagine se najčešće manifestuje atipičnim vanmenstrualnim vaginalnim krvarenjem. Ovaj karcinom se takođe može prepoznati po nekim od sledećih simptoma:
- Bol u karlici
- Pojava izrasline ili čvora u vagini
- Bol prilikom mokrenja
- Zatvor
- Krv u urinu
- Redak, vodnjikav sekret neprijatnog mirisa
- Bol prilikom seksualnog odnosa
- Oticanje nogu
Dijagnostika karcinoma vagine
Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom tkiva dobijenog biopsijom promene u vagini, nakon što se prethodno detaljnim pregledima isključi sumnja na metastatski karcinom vagine. Skener (kompjuterizovana tomografija) i nuklearna magnetna rezonanca, kao u scintigrafija kostiju se koriste kod utvrđivanja stepena raširenosti procesa.
FIGO klasifikacija karcinoma vagine:
- Stadijum I:koji se retko dijagnostikuje, maligni proces ograničen je samo na zid vagine.
- Stadijum II: njime je zahvaćeno i tkivo oko vagine, ali infiltrat nije dospeo do zidova male karlice.
- Stadijum III: maligni infiltrat dopire do karličnih zidova.
- Stadijum IVa: karcinom prožima zid mokraćne bešike i zahvata njenu sluzokožu ili sluzokožu rektuma i eventualno se širi izvan male karlice.
- Stadijum IVb:proces se putem metastaza širi na udaljene organe.
Lečenje karcinoma vagine
Terapija je u početku bolesti operativna, a u kasnijim stadijumima bolesnica se zrači radijumom, rendgenom i kobalt bombom. Danas se u terapiji koristi i zračenje betatronom. U svakom slučaju prognoza je nepovoljna delom zbog same prirode oboljenja, a delom i zbog lokalizacije koja otežava ranu dijagnozu i efikasno operativno lečenje, jer dovodi do brze infiltracije susednih veoma važnih organa i do brzog nastajanja metastaza.
Ginekološki karcinomi – Karcinom grlića materice
Karcinom grlića materice (karcinom cerviksa)
Karcinom grlića materice je jedan od najčešćih malignih tumora širom sveta i čini 10% malignih tumora žena. On je na drugom mestu prema učestalosti karcinoma kod žena u razijenim zemljama i na prvom mestu, po učestalosti, u mnogim zemljama u razvoju. Najčešće oboljevaju žene starosti između 30 i 45 godina, mada je 35% obolelih žena mlađe od 40 godina.
Karcinom grlića materice predstavlja novostvoreno tumorsko tkivo, zloćudnih karakteristika sa invazivnim širenjem u okolne strukture, krv i limfu. Karcinom grlića materice je maligni (zloćudni) epitelni tumor lokalizovan na delu materice ili u cervikalnom kanalu.
Najveći faktor rizika za nastanak raka (karcinoma) grlića materice nosi infekcija izazvana određenim tipovima humanog papiloma virusa (HPV). Tipovi HPV virusa sa najvećim onkogenim potencijalom su HPV 16 i 18.
Simptomi karcinoma grlića materice
Karcinom grlića materice dolazi bez simptoma. Nema bola, nema svraba, nema neprijatnosti, a ćelije mogu da mutiraju. Srećom, prekancerozne promene na grliću materice veoma sporo prerastaju u karcinom grlića materice.
Abnormalne ćelije grlića materice u ranim stadijumima bolesti retko izazivaju simptome, kada se pojave prvi simptomi, bolest je već progredirala do invazivnog stadijuma i manifestuje se kao:
- Neuobičajen vaginalni iscedak
- Vaginalno krvarenje mimo menstrualnog ciklusa, produženo i obilnije menstrualno krvarenje
- Krvarenje i bol tokom seksualnog odnosa ili aplikacije dijafragme
- Nelagodnost tokom mokrenja ili gubitak kontrole mokrenja
- Konstantan umor
- Bol u maloj karlici
Dijagnostika karcinoma grlića materice
U dijagnostici karcinoma grlića materice od najvećeg je značaja redovno raditi skrining grlića materice, odnosno PAPA test i kolposkopiju. Cilj PAPA testa je da se promene na grliću materice pronađu u fazi u kojoj lako mogu da se uklone. Definitivno se dijagnoza postavlja histološkim pregledom tkiva dobijenog biopsijom ili endocervikalnom kiretažom, a kod početnih oblika konizacijom. Kada se karcinom već razvije, tretman postaje teži, a izgledi za uspeh su manji.
FIGO klasifikacija karcinoma grlića materice:
Stadijum 0: Preinvazivni karcinom (CIN III), promene su unutar epitela (nije probijena stroma)
Stadijum I: Karcinom je ograničen na grlić materice bez širenja na telo materice
Stadijum II: Širenje na gornju i srednju trećinu vagine ili na parametrija (ne dolazi do kostiju)
Stadijum III: Širenje do zida karlice i/ili donje trećine vagine
Stadijum IV: Širenje izvan male karlice, na okolne organe (mokraćnu bešiku ili debelo crevo)
Lečenje karcinoma grlića materice
Lečenje zavisi od stadijuma u kojem se nalazi karcinom. Ukoliko se promene otkriju u početnoj fazi, lečenje je vrlo jednostavno i izvodi se laserom, elektrokauterizacijom ili radiotalasima, a premaligna promena se uspešno otklanja.
Ukoliko su ćelije na grliću materice znatno izmenjene, vrši se konizacija grlića materice, čime se takođe može sprečiti da premaligna promena preraste u invazivni karcinom. Međutim, ukoliko se analizama utvrdi da postoji prisustvo ćelija invazivnog karcinoma, uglavnom se pristupa radikalnom operativnom lečenju. Postoje izuzeci, kod mladih pacijentkinja u stadijumima I-II, koje nisu rađale, radi se amputacija grlića/trahelektomija sa karličnom limfonodektomijom-fertility sparing operation.
Ginekološki karcinomi – Karcinom tela materice
Karcinom tela materice (karcinom endometrijuma)
Karcinom tela materice (endometrijuma) danas je najčešći maligni tumor genitalnog sistema žena u većini razvijenih zemalja sveta i po učestalosti nalazi se na četvrtom mestu, iza karcinoma dojke, karcinoma debelog creva i karcinoma pluća.
Javlja se prvenstveno kod žena u postmenopauzi (75%), a učestalost javljanja značajno se povećava sa godinama života. Prosečna starost bolesnica u vreme postavljanja dijagnoze iznosi 61 godinu.
Simptomi karcinoma tela materice
Kako je najveći broj pacijentkinja u menopauzi, najčešća je pojava postmenopauzalnog krvarenja. Moguća je pojava izmenjenih skereta i bolova u predelu karlice. U kasnijim stadijumima bolesti prisutan je gubitak apetita, telesne težine, malaksalost i adinamija. Vrlo često postoji osećaj neugodnosti u donjem delu trbuha.
Dijagnostika karcinoma tela materice
Ne postoji skrining test za rano otkrivanje karcinoma endometrijuma te svaku pacijentkinju sa pojavom vaginalnog krvarenja u postmenopauzi, pre ili perimenopauzi nalik menometroragiji treba ginekološki pregledati i isključiti postojanje karcinoma endometrijuma.
Prosečna debljina endometrijuma kod žena u postmenopauzi je značajno manja nego kod žena pre menopauze. Što je deblji endometrijum, veća je verovatnoća postojanja patologije, i to: benignih promena, hiperplazije, polipa, prekanceroznih promena, atipične kompleksne hiperplazije ili karcinoma endometrijuma.
Definitivna dijagnoza se ipak postavlja histopatološkom verifikacijom iz materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom ili histeroskopskom biopsijom endometrijuma. Potvrdom da je pacijentkinja obolela od karcinoma endometrijuma preduzimaju se dalji postupci u postavljanju stadijuma bolesti i dijagnostikovanju širenja iste.
Klasifikacija karcinoma tela materice
Razlike u epidemiologiji, prezentaciji i biološkom ponašanju karcinoma endometrijuma navele su 1983. godine Bokhmana da postavi hipotezu o dva patogenetska tipa ovog karcinoma: tipu I i tipu II.
Tip I (estrogen zavisni ili endometrioidni tip) najčešći je tip karcinoma endometrijuma. Karcinom ovog tipa javlja se kod mlađih žena u perimenopauzi koje imaju anamnezu izlaganja endogenim ili egzogenim nekonjugovanim estrogenima. Tumor kod tih žena počinje kao hiperplazija endometrijuma koja progredira do karcinoma. Estrogen-zavisni tumori uglavnom su dobro diferentovani i imaju bolju prognozu u odnosu na tumore koji nisu udruženi sa hiperestrogenemijom.
Tip II (estrogen nezavisni ili neendometrioidni tip) karcinoma endometrijuma obično se javlja kod žena u postmenopauzi koje nisu gojazne. Ovi karcinomi nisu udruženi sa hiperplazijom i mogu se javiti i u atrofičnom endometrijumu. Oni su slabije diferentovani i imaju lošiju prognozu u odnosu na estrogen-zavisne karcinome.
Lečenje karcinoma tela materice
Modalitet lečenja karcinoma endometrijuma uslovljen je stadijumom bolesti, životnom dobi bolesnice i njenim opštim stanjem. Hirurško lečenje praćeno zračenjem ili kombinacija ova dva terapijska modaliteta primenjuje se kod većine bolesnica sa karcinomom endometrijuma.
Operativno lečenje predstavlja standardni tretman u slučaju lokalizovane bolesti i u isto vreme služi za određivanje stadijuma tumora prema FIGO kriterijumima. Radioterapija karcinoma endometrijuma može se primenjivati preoperativno, postoperativno, kao jedini oblik lečenja i u palijativne svrhe (kod uznapredovale, recidivirajuće ili diseminovane bolesti).
Hemioterapija i hormonska terapija uglavnom se primenjuju kod uznapredovale bolesti (FIGO stadijum III i IV) ili kod pojave lokalnog recidiva u prethodno ozračenom polju.
Ginekološki karcinomi – Karcinom jajnika
Karcinom jajnika
Karcinom jajnika (karcinom ovarijuma) je maligni (zloćudni) tumor lokalizovan na tkivu jajnika. Najčešće se javlja nakon 35. godine života. Karcinom jajnika najverovatnije nastaje kao posledica više udruženih faktora rizika. Postoje tri osnovne grupe uzroka karcinoma jajnika, a to su endokrini, genetski i faktori iz spoljašnjeg okruženja.
Tipovi karcinoma jajnika su:
- Maligni epitelni tumori (serozni cistadenokarcinom, mucinozni cistadenokarcinom endometrioidni maligni tumori, tumori „svetlih ćelija“ )
- Maligni tumori germinativnog epitela (disgerminom, maligni teratomi, horikarcinom, gonadoblastom)
- Maligni tumori porekla gonadalne strome (granuloza tumori, Sertolijevi tumori, Sertoli Lajdgovi tumori).
Simptomi karcinoma jajnika
Ne postoje precizni kriterijumi za blagovremeno postavljanje dijagnoze karcinoma jajnika. Učestale kontrole i rutinski pregledi mogu dovesti do postavljanja sumnje, a kada dođe do razvijene simptomatologije, obično je bolest u uznapredovalom stadijumu koji je teži za lečenje i sa lošijom prognozom. Simptomatologija maligniteta jajnika zavisi od vrste tumora i njegove proširenosti, odnosno stadijuma u kom je dijagnostikovan.
Simptomi perioda A su simptomi postojanja tumorske mase u maloj karlici koji mogu i ne moraju biti primetni, najčešće nespecifični; osećaj punoće, češće mokrenje ili otežana stolica praćeni bolovima u krstima. Ovakvi tumori otkriju kao sporedan nalaz.
Simptomi perioda B je karakteristično da tumori napuštaju malu karlicu i zahvataju organe abdomena, te su simptomi praćeni nadimanjem, gorušicom, lošim snom, krvarenjem iz materice, pojavom tečnosti u trbuhu koja je praćena osećajem nadutosti, bolovi, osećaj pritiska na dnu karlice.
Simptomi perioda C označava uznapredovalu bolest, gubitak apetita, slabljenje, povećanje obima, izmena izgleda lica, otežano funkscionisanje, kašalj, teško disanje, otežan rad srca, pojava šara na stomaku.
Dijagnostika karcinoma jajnika
Nakon detaljno uzete anamneze za postavljanje dijagnoze se koriste vaginalni pregled, vaginalni i transvaginalni ultra zvuk, kolor dopler, kompjuterizovana tomografija (CT), kao i tumorski markeri, a za postavljanje konačne dijagnoze i za određivanje tipa tumora i proširenosti bolesti potrebno je otvaranje trbušne duplje i uzimanje uzorka tkiva za analizu.
Tumorski markeri: CA 125 i HE4 dva su najvažnija tumorska markera koja su pojedinačno i u kombinaciji u upotrebi za detekciju ovarijskog karcinoma.
FIGO klasifikacija karcinoma jajnika:
- Stadijum I: tumor ograničen na jajnike
- Stadijum II: tumor zahvata jedan ili oba jajnika i širi se na malu karlicu
- Stadijum III: tumor zahvata jedan ili oba jajnika, sa metastazama na trbušnoj maramici izvan male karlice ili metastazama u retroperitonealnim ili ingvinalnim limfnim čvorovima
- Stadijum IV: pacijentkinje sa udaljenim metastazama, najčešće u jetri i plućima
Lečenje karcinoma jajnika
U lečenju se koriste hirurška terapija, hemoterapija i radioterapija. Zavisno od stadijuma bolesti koriste se zasebno ili kombinuju. Osnovno je hirurško odstranjenje jajnika, materice, jajovoda, kao i postojećih okolnih tumorskih masa. Jedino u početnom stadijumu tumora, kod žena koje žele roditi, odstrani se samo zahvaćeni jajnik.
Ginekološki karcinomi – Sarkom materice
Sarkom materice
Sarkom materice je retka maligna bolest kod koje se maligne ćelije formiraju u mišićima materice ili u drugim tkivima koja okružuju matericu. Najveći faktor rizika predstavljaju prethodna zračenja karlice. Dijagnostikuje se patohistološki kod 0,25% pacijenata posle operacije mioma ili odstranjivanja materice.
Simptomi sarkoma materice
Sasvim suprotno od karcinoma endometrijuma, sarkom uterusa se odlikuje gotovo asimptomatskom ranom fazom. Najčešće se slučajno otkriva. U kliničke simptome ubrajaju se brzi rast materice i vrlo retke anomalije krvarenja (abnormalno krvarenje), bol, anemija, kao i bolovi u donjem delu trbuha.
Najčešći simptomi sarkoma materice su abnormalno krvarenje i bol:
- krvarenje mimo menstrualnog ciklusa;
- krvarenje nakon menopauze;
- delovi tkiva u vagini;
- bol ili osećaj pritiska u donjem stomaku;
- često mokrenje.
Dijagnostika sarkoma materice
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, pregleda i histološkog nalaza. Pomoć u dijagnostici mogu pružiti ultrazvučni pregled i CT male karlice, a frakcionirana eksplorativna kiretaža je pozitivna tek u 50% slučajeva sarkoma maternice.
Lečenje sarkoma materice
Operativni zahvat: Analogno lečenju raka endometrijuma, ukoliko to zdravstveno i opšte stanje pacijentice dozvoljava, preporučuje se operativni zahvat. Operativni zahvat se sastoji u odstranjenju materice, jajnika i jajovoda, kao i limfnih čvorova.
Adjuvantna kemoterapija: Primenjuje se samostalno ili u kombinaciji s hormonskom terapijom.
Zračna terapija: U slučaju inoperabilnih pacijentica sprovodi se primarna radijaciona terapija palijativnog karaktera.
Ginekološki karcinomi – Prevencija
Lečenje ginekoloških karcinoma je veoma kompleksno i često dugotrajno, posebno u stadijumima bolesti III-IV, zato je važno što ranije dijagnostikovanje i lečenje od strane kvalifikovanog ginekološko-onkološkog hirurga.
Autor: Dr Mirko Mačkić – hirurgija ginekoloških karcinoma
Zakazivanje termina, pregleda i besplatnih konsultacija putem telefona: 011.244.77.63 ili popunjavanjem online formulara.
NAPOMENA
